HMO vs. PPO

A egészségmegőrző szervezet, vagy HMO, csak az előfizetők egészségügyi költségeit fedezi, amikor meglátogatják az egészségügyi szolgáltatókat, amelyek a HMO hálózatába tartoznak. Előnyben részesített szolgáltatók, vagy államügyészség, nagyobb szabadságot adnak előfizetőiknek a hálózaton kívüli orvosok és kórházak látogatására, de valószínűbb, hogy következetesen fedezik a költségeket, amikor az előfizetők a PPO-kba látogatnak előnyben részesített, hálózaton belüli orvosok és kórházak.

A PPO-hálózatok gyakran sokkal nagyobbak, mint a HMO-hálózatok, ezért valószínűbb, hogy egy speciális szolgáltató, amelyet a beteg látni akar, a PPO-hálózat része lesz. A HMO tervek általában olcsóbbak, mint a PPO tervek, de HMOPPOMit jelent? Egészségügyi Karbantartó Szervezet Preferált szolgáltató szervezet Rugalmasság A HMO modelltől függ. A hálózati alapú modellek meglehetősen rugalmasak, míg más HMO modellek meglehetősen korlátozó jellegűek lehetnek. Meglehetősen rugalmas, részben fedezi a hálózaton kívüli gondozást. Költség Terv szerint változik. A legtöbb HMO olcsóbb volt, mint a PPO a múltban, de néha drágább, mint az PPO az elmúlt években. Valószínűleg nincs copay költsége és alacsony (vagy nem) levonható. Váltakozik. Az EPO-nál magasabb díjak, lehet, hogy nem is magasabbak, mint a HMO. Több költséget jelent a hálózaton kívüli szolgáltatók látogatása. A befizetések és a levonások gyakran magasabbak, mint a HMOé. Ról ről A HMO-k csak az előfizetők egészségügyi költségeit fedezik, amikor a hálózaton belüli egészségügyi szolgáltatókat látogatják meg. A PPO-k lehetővé teszik az előfizetőknek, hogy hálózaton kívüli szolgáltatókat látogassanak meg, de több költséget fedeznek, amikor az előfizetők az előnyben részesített, hálózaton belüli szolgáltatókra látogatnak. típusai Hálózat, személyzet, csoport, nyílt panel Kapuőr, kapuőr lefedettség Alapvető megelőző gondozás (például szűrések, testmozgások), vészhelyzetek, anyasági ellátás, műtétek és szakemberek általi kezelés. Nagyon valószínű, hogy nem fogja fedezni a fogászati vagy látási ellátást. Lehet, hogy nem terjed ki az abortuszra. Alapvető megelőző gondozás (például szűrések, testmozgások), vészhelyzetek, anyasági ellátás, műtétek és szakemberek általi kezelés. Nagyon valószínű, hogy nem fogja fedezni a fogászati vagy látási ellátást. Lehet, hogy nem terjed ki az abortuszra. Népszerűség A fogyasztók ritkábban vásárolnak HMO-tervet, mint PPO-terv, de a HMO-k magasabb előfizetői elégedettségi osztályzatot kapnak. A fogyasztók nagyobb valószínűséggel vásárolnak PPO-tervet, mint HMO-tervet, de a HMO-k magasabb előfizetői elégedettségi osztályzatot kapnak.

Tartalom: HMO vs PPO

1 Hogyan működnek a HMO-k és a PPO-k?
2 Rugalmasság
3 Szolgáltatások
- 3.1 Előírások
- 3.2 Fogászati és vizuális ápolás
4 HMO vs. PPO várakozási idő
5 Költség
6 Szolgáltató
7 Népszerűség
8 HMO és PPO típusok
- 8.1 A HMO tervek típusai
- 8.2. A PPO tervek típusai
9 Hivatkozások

Hogyan működnek a HMO-k és a PPO-k?

Az Egyesült Államokban az egészségbiztosítók általában rendelkeznek egészségügyi szolgáltatók hálózatával, akikkel speciális szerződések vannak. A biztosítók megállapodnak abban, hogy ösztönzik az előfizetőket, hogy bizonyos szolgáltatókat árengedmény ellenében vegyenek fel. A biztosítók és az egészségügyi szolgáltatók közötti tárgyalásos tarifák jelentősen alacsonyabbak, mint a listaár, amelyet a szolgáltatók számolnak el a nem biztosított betegek számára.

Ha egy beteg olyan orvoshoz vagy kórházhoz látogat, amelyben az egészségtervével megbirkóztak, akkor egy olyan szolgáltatót keres, aki "hálózaton belüli". Ha egy beteg egy olyan szolgáltatónál keresi fel, aki nem egészségügyi tervében elismerten "hálózaton kívüli". A legtöbb esetben a hálózaton belüli szolgáltató meglátogatása könnyebb és olcsóbb lesz, mint ha a hálózaton kívül tartózkodik. Ma, az egyik legnagyobb különbség a HMOS és a PPO között rejlik mennyi a betegeket elriasztják a hálózaton kívüli szolgáltatók felkeresése.

A sürgősségi ellátás kivételével, amelyre általában a megfizethető ápolási törvény reformját követően kerül sor, a HMO-k csak fedezzék fel a hálózaton belüli szolgáltatók, létesítmények és gyógyszertárak látogatásait. Ez azt jelenti, hogy egy HMO előfizető számára, aki egy hálózaton kívüli szolgáltatót keres fel, minden és minden gondozási szolgáltatást zsebéből kell fizetnie, mintha teljesen nem biztosított volna. Általában a HMO-k kezelik a gondozást azáltal, hogy a betegeket egy meghatározott alapellátási orvoshoz rendelik, aki szükség szerint tovább továbbadja őket a HMO-n belül más szakemberekhez. Ha többet szeretne megtudni a HMO működéséről, olvassa el a különféle HMO modelleket.

A PPO-k kevésbé korlátozó jellegűek, mint a HMO-k, és a hálózaton belüli és a hálózaton kívüli szolgáltatók látogatásait fogják fedezni. De ők jobban szeret az előfizetők számára, hogy gondozásukat a hálózaton keresztül kapják meg. A hálózaton kívüli szolgáltatók által nyújtott ellátások valószínűleg kevesebb fedezettel járnak, mint a hálózaton belüli egészségügyi szolgáltatók által nyújtott ellátások; A copays és az co-biztosítási költségek valószínűleg magasabbak.

Rugalmasság

A PPO-k szinte mindig rugalmasabb biztosítási terveket kínálnak, de sok az egyedi tervektől függ. A múltban a HMO-k, különös tekintettel a személyzeti modellre, erősen korlátozóak voltak, és kevés szolgáltatót elismertek. A mai HMO modell, amely hálózaton alapul, sokkal rugalmasabb.

A HMO előnyeinek és hátrányainak mérlegelésével szemben a PPO-val a biztosító által közzétett szolgáltatói listák segíthetnek a potenciális előfizetőknek a döntéshozatalban.

Különféle típusú egészségbiztosítási tervek által előírt korlátozások.

Fedezett szolgáltatások

A HMO-k és a PPO-k egyaránt magukban foglalják az alapvető megelőző ellátást (például ellenőrzéseket, fizikákat), vészhelyzeteket, anyasági ellátást, műtéteket és a szakemberek általi kezelést. Általában a legtöbb fizikai egészséggel kapcsolatos betegséget fedezik. Sok biztosítási terv azonban nem terjed ki a kozmetikai műtétekre, a kiropraktikai szolgáltatásokra, a hosszú távú terápiákra és ápolásokra, a meddőség kezelésére (például IVF), a súlycsökkentő műtétekre (pl. Gyomor bypass) vagy az akupunktúrára. [1]

A HMO-k és a PPO-k terjedhetnek az abortuszra, vagy nem. Ezenkívül számos állam megtiltja a biztosítótársaságoknak az eljárás lefedettségét.

előírások

Bár a legtöbb HMO és PPO a vényköteles gyógyszereket fedi le, eltérő lefedettséggel és eltérő módon fedezik fel őket. A PPO-k lehetővé teszik az előfizetők számára, hogy recepteiket bármilyen gyógyszertárban kitöltsék. A HMO-k ugyanakkor ugyanúgy kötnek szerződést a gyógyszertárakkal, mint az egészségügyi dolgozókkal és az intézményekkel. A HMO előfizetőinek meg kell találniuk a helyi gyógyszertárat, amely kapcsolódik a HMO tervéhez, hogy elkerüljék a receptjeikért fizetendő teljes árat. Azok a HMO előfizetők, akik vidéki területeken élnek, ahol nem áll rendelkezésre hozzáférhető, HMO által jóváhagyott gyógyszertár, a HMO általában megtéríti őket.

Fogászati és vizuális ápolás

Kevés HMO vagy PPO terv foglalkozik a fogászati vagy látásgondozással, bár néhányuk részben a gyermekek gondozását is fedezi. Egyes biztosítótársaságok kiegészítő biztosítási fedezetet kínálhatnak a fogorvosi ellenőrzésekhez és az optometrista látogatásaihoz, de ez a fedezet havi extra díj lesz..

HMO vs. PPO várakozási idő

Az, hogy mennyi ideig kell a betegnek várakoznia orvoshoz, régiónként és szakterületenként különbözik jelentősen. [2] A várási idők rosszabbak a városokban. [3] Amint a beteg belép az orvos irodájába, az átlagos várakozási idő általában 15 és 25 perc között van. [4]

Hálózati alapú biztosítási modellek esetén egy bizonyos típusú biztosítás nem befolyásolhatja a várakozási időket. A nem hálózati alapú HMO modelleknek azonban lehet hosszabb várakozási ideje. 2010-ben Kalifornia állam reagált a betegek panaszaira a HMO-k várakozási idejének szabályozásával. Azóta az államban a HMO-tervvel rendelkező betegek számíthatnak arra, hogy 10 napon belül egy HMO által jóváhagyott orvoshoz és 15 napon belül szakorvoshoz fordulnak. Jelenleg Kalifornia az egyetlen állam, ahol ilyen szabályozás zajlik..

Költség

Ma a HMO tervek egy év alatt költségesebbek lehetnek, mint a PPO és a POS tervei.

A múltban a HMO tervek egyik legfontosabb értékesítési pontja az volt, hogy sokkal olcsóbbak voltak, mint a PPO tervei, amikor a vállalkozások vállalkozásokat vásárolnak munkavállalóik számára, és az egyének vásárolhatnak maguknak. Manapság nem mindig ez a helyzet, és az elmúlt években a HMO-k ténylegesen költségesek voltak több mint a PPO-knál. [5] Ennek ellenére sok függ az egyéni tervektől és annak modelljétől, amely szerint működik.

A biztosítási terv költségeinek meghatározásakor érdemes alaposan ellenőrizni a társfinanszírozási költségeket, az összevont biztosítási százalékokat és a levonásokat. Számos HMO-nak nincs szüksége copayra, és alacsony levonhatósága van. A PPO-k gyakran drágábbak, rugalmasságáért cserébe; copay és co-biztosítási költségeik jelentősen különböznek, de ritkán olyan alacsonyak, mint a HMO terveiben találtak.

Az állami vagy szövetségi egészségügyi cseréken vásárolt HMO és PPO tervek költségei, amelyeket a megfizethető ápolási törvény részeként vezettek be, a terv típusától függően változnak: bronz, ezüst, arany vagy platina. A bronz tervek olcsóbbak és kevesebbet fednek le, míg a platina tervek sokkal költségesebbek és sokkal többet fednek le.

Végső soron az, hogy melyik az előfizető számára jobb és olcsóbb, a személyes igényektől függ.

szolgáltatók

Számos vállalat nyújt HMO és PPO terveket. Néhány kisebb társaság, amelyet csak egyes államokban találnak meg, mások, például a Kék Kereszt Kék Pajzs, az ország legtöbb államában rendelkezésre állnak tervekkel.

Azok, akiknek nincs munkáltatói egészségbiztosítási juttatása, a Healthcare.gov segítségével megtekinthetik a terveket nyitott beiratkozási időszakokban. Annak megtekintéséhez, hogy az államok HMO és PPO tervei hogyan rangsorolódnak az ügyfelek elégedettsége és a lefedettség minősége szempontjából, olvassa el a Nemzeti Minőségbiztosítási Bizottság 2013–2014-es egészségügyi terv rangsorát..

Népszerűség

Messze a fogyasztók nagyobb valószínűséggel vásárolnak PPO tervet, de elégedettebbek egy HMO tervvel. Az NCQA 2013–2014-es egészségügyi terv rangsorában a 20 legjobb egészségügyi terv közül 16 működött HMO modell alapján.^[6] Általában véve a kisebb biztosítók és a nonprofit biztosítók (például a Kaiser Permanente) kedvezőbb besorolást kapnak, mint a nagyobb és a nonprofit biztosítók..^[7]

Az egyik oka annak, hogy a HMO-kkal való elégedettség magasabb, valószínű, hogy egy integrált HMO - amelyben a biztosítási tervet és az egészségügyi szolgáltatókat ugyanaz az anyavállalat kínálja - bizonyos egészségügyi szolgáltatásokat egy tető alatt nyújt, egy saját kórház alatt. Ez lehetővé teszi a HMO-k számára, hogy jobban koordinálják a gondozást a beteg alapellátási orvosa és a különféle szakemberek és diagnosztikai laboratóriumok között. Segít abban is, hogy a beteg összes egészségügyi nyilvántartása ugyanabban a szervezetben legyen, így a HMO jobb, részletesebb kórtörténettel rendelkezik a beteg számára.

A HMO és a PPO típusai

Számos HMO és PPO terv létezik. A jobb meghatározás valójában a betegetől és az ő igényeitől függ. Bárki, aki átvált egy új tervre, feltétlenül olvassa el a lefedettségre vonatkozó apró betűt.

A HMO tervek típusai

A HMO-k négy fő típusa létezik, de sok HMO-terv az alább felsorolt egy vagy több modell kombinációját tartalmazza:

Hálózati modell: Ez a mai napig a leggyakoribb HMO típus, és az összehasonlítás során az elsődleges HMO típus. Hasonlóan más hálózati alapú egészségbiztosítási modellekhez, ideértve a PPO-kat is, ahol a betegeket erőteljesen arra ösztönzik, hogy látogassanak el a hálózaton belüli szolgáltatókra, hogy elkerüljék a többet.

Személyzeti modell: Sokkal szigorúbb modell, a HMO személyzet modellje nemcsak bizonyos orvosokkal köt szerződéseket, hanem vannak olyan speciális HMO orvosokkal is, amelyeket személyesen alkalmaz, mint személyzetét saját létesítményeihez. Ezek a HMO orvosok csak lásd a HMO előfizetőit. Ez a modell a múltban népszerű volt, ám az utóbbi években kevésbé részesült előnyben.

Csoportmodell: A személyzet modelljével ellentétben az orvosokat és a szakembereket ebben a modellben nem közvetlenül a HMO foglalkoztatja, hanem a csoport az orvosok és a szakemberek kizárólag szerződésekkel és tömegesen fizetnek; a csoporton belüli orvosok és szakemberek döntenek a HMO-tól kapott pénz elosztásáról. A személyzeti modellhez hasonlóan ebben a csoportban az orvosok csak a HMO előfizetőit látják.

Nyílt panel: Ez a modell nagyon hasonlít a csoportmodellhez, azzal a különbséggel, hogy a HMO szerződést köt egy független gyakorlati szövetséggel, ahol az orvosok megengedik, hogy ápolják a HMO előfizetőit és más betegek, akik nem csatlakoznak a HMO terveihez. Más modell terveivel ellentétben ez a modell lehetővé teszi az alapellátási orvos számára, hogy a beteget hálózaton kívüli szakemberhez irányítsa, amelyre a HMO részben fedezze a költségeket.

A PPO tervek típusai

A legtöbb PPO-terv hasonlóan működik egymással, azzal a különbséggel, hogy mennyire korlátozzák az alapellátást.

Kapuőr PPO: Ezek a PPO tervek megkövetelik az előfizetőktől, hogy elsődleges egészségügyi orvossal rendelkezzenek, akárcsak a HMO. (Azonban a kapuőr PPO alapján választható orvosok szinte minden bizonnyal szélesebbek lesznek, mint a HMO-nál.) Ez az alapellátásos orvos azután betegét más orvosokhoz és szakemberekhez irányíthatja a hálózaton vagy akár azon kívül is. azt. Más szavakkal, az előfizetőknek először át kell menniük a „kapuőrön”, az elsődleges orvoson, mielőtt egyéb ellátást kapnának.

Nem kapus PPO: Ahogy a neve is sugallja, a PPO-biztosítás e modelljéhez nincs szükség elsődleges egészségügyi orvosra. Rugalmasabb, mint a kapuőr-modell, és sokkal rugalmasabb, mint egy HMO.

Irodalom

4 Az egészségügyi karbantartó szervezetek típusai - Pénzügyi web
Mi a kapuőr PPO?? - Chron.com
Wikipedia: Egészségügyi menedzsment szervezet
Wikipedia: Előnyben részesített szolgáltató szervezet
Kaliforniai HMO-k és PPO-k jelentéskártya

Pénzügy